Директору МБОУ «СШ №18»
Адживиляевой Р.Ю.

Регистрационный №
от

от
ФИО родителя полностью

Документ, удостоверяющий личность:
Тип
№
Серия
Дата выдачи_
Место выдачи
Телефон: д о м _________ моб________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка ________________________________________________________________________
ФИО ребёнка полностью

___________________________________________________________________________________
в ______ класс
с __________________________________________________ языком обучения муниципального бюджетного
общеобразовательного учреждения «Средняя школа №18 с крымскотатарским языком обучения города
Евпатории Республики Крым».
Дата рождения________________________, место рождения_______________________________________________
Зарегистрированного по адресу: город_________________________________________________________________ ,
ул./пр./алл./пер._________________________ ________________ д о м ________ корп.__________ кв._____________ ,
проживающего по адресу: г. Евпатория
ул./пр./алл./пер._________________________________________ д о м ________корп.__________ кв.______________
Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:
Отец (законный представитель) ребёнка:

Мать (законный представитель) ребёнка:

Адрес места жительства

Адрес места жительства

Адрес места пребывания

Адрес места пребывания

Телефон:
Эл. почта:

Телефон:
Эл. почта:

Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приёма

Потребность ребёнка в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании социальных
условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в
соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребёнкаинвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации ___________________________________
(нуждаюсь/не нуждаюсь).
Согласие родителя (ей) (законного(ых) представителя(ей) ребёнкана обучение по адаптированной
образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной
программе).
Прошу
организовать
изучение
родного
языка
из
числа
языков народов
Российской
Федерации_______ ______________________________________________________________________________________ .
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации, с основными образовательными программами и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся
______________ ознакомлен(а).
Даю согласие на обработку персональных данных______________________________________________ __________
«

»

202' ir.

/____________________________________ /